保險是守護家庭財產(chǎn)的一道重要防線，雖然不希望發(fā)揮作用，但真要到了尋求保險幫助的時候誰都不想被突然冒出的免賠條款阻礙。但在實際生活中，因為各種原因發(fā)生的保險理賠糾紛仍舊比較常見。9月9日上午，半島問法熱線80889800聚焦保險理賠糾紛，山東良建律師事務所的趙林寶律師和趙祥律師現(xiàn)場接聽市民來電，就市民關注的問題進行詳細解答，提出訴訟建議。

上午9點30分，熱線電話如約響起。“我丈夫騎自行車被一輛物流公司的貨車撞了，不幸去世。交警認定開貨車的司機張某負主要責任。我們本以為車有保險，賠償能有保障。結果保險公司查了說，那個司機沒有道路運輸從業(yè)資格證，拒絕賠償?！痹老壬钠拮诱且虼耸聛黼娮稍儯裏o奈地詢問：“保險公司因駕駛員張某無從業(yè)資格證，拒絕在商業(yè)三者險范圍內(nèi)賠償，僅賠付交強險，這種做法是否符合法律規(guī)定？我們還能怎么辦？”

趙林寶律師知曉事件詳情后認為，此案核心在于商業(yè)險合同的“免責條款”。

“合同里若明確約定‘無從業(yè)資格證駕駛營運車輛出事故免責’，且保險公司能證明曾說明過此條款及其后果，那么該條款通常有效。”趙律師表示，司機張某無證駕駛營運車“踩中”免責條款，通常會判處由保險公司負責強險限額內(nèi)的賠償，超出部分由車主賠償，掛靠公司及駕駛員則要承擔連帶責任。

“若是在投保過程中，保險由業(yè)務員代辦，而業(yè)務員并沒有盡到提示說明義務，那么該免責條款仍然不能生效?！壁w律師建議岳先生妻子與貨車車主、掛靠公司等溝通，何時投保的細節(jié)，再做判斷。

律師特別提醒，尊重契約精神，保證營運人員持證上崗十分重要。否則一旦出事，商業(yè)險“保護傘”失效，車主、掛靠公司和司機本人將面臨巨額賠償風險。

王先生突發(fā)疾病，他死后的意外險成了家屬們的棘手問題。“辦貸款時銀行硬是要求買了份意外險，受益人還寫的是銀行。后來他因病走了，我們咬牙還清了貸款，想著保險總該賠了吧？結果保險公司說什么‘醫(yī)療事故免責’，還說銀行是第一受益人，我們沒資格要錢！”

王先生的家屬對此既氣憤又困惑：銀行強制買保險合理嗎？貸款都還了，家人憑什么不能拿賠償金？

趙祥律師認為：“家屬在清償貸款后，銀行作為受益人的權益已實現(xiàn)，保險金應歸屬投保人的遺產(chǎn)，其法定繼承人當然有權索賠?！?/p>

對于“醫(yī)療事故免責”的說法，趙律師表示，保險公司必須證明當初對這條關鍵免責項進行了明確、突出的提示和說明。“而且，保險公司處理理賠的方式也有問題?！甭蓭熝a充道，“他們說是因為‘醫(yī)療事故’，但根本沒經(jīng)過專業(yè)鑒定就一口咬定，甚至沒給家屬一個正式的書面拒賠通知。這在程序上就違法了，把本該自己調查核實的責任推給了家屬?！?/p>

律師認為，家屬的要求合情合理，法院判決大概率會支持家屬訴求，要求保險公司全額賠付?！斑@樣才能保護消費者，警示捆綁銷售和隨意拒賠?！?/p>

問題1：公司墊付的醫(yī)療費，保險理賠后是否應該返還公司？

李先生是某建筑公司工人，公司為其投保了含意外醫(yī)療責任的團體意外傷害保險。“他在施工中不慎從腳手架跌落受傷，被認定為工傷，公司為其墊付了全部醫(yī)療費用。事后，保險公司賠償李先生意外傷殘保險金9萬元、附加醫(yī)療險3萬元?！苯ㄖ矩撠熑藖黼娮稍儯搬t(yī)療費是公司出的，保險報回來的錢是否應該返還公司？”

律師說法：意外傷殘保險金具有人身專屬性和補償性質，是對勞動者傷殘本身的補償，歸李先生所有；意外醫(yī)療保險金適用財產(chǎn)保險的“損失補償原則”。因公司已墊付醫(yī)療費，李先生未實際支出，其獲得3萬元醫(yī)療保險金構成不當?shù)美?。因此李先生應當返還3萬元醫(yī)療費。

案例2：特種車輛作業(yè)過程中發(fā)生事故，保險公司是否應理賠？

李先生來電咨詢，一名行人被正在進行垃圾清運作業(yè)的特種車輛（垃圾處理車）卷入導致受傷，造成多處骨折并構成傷殘。該特種車輛在保險公司投保交強險及特種車商業(yè)險?！笆鹿拾l(fā)生后，保險公司以事故發(fā)生在作業(yè)過程中而非道路通行期間，不屬于交通事故，拒絕理賠?！崩钕壬儐柭蓭?，保險公司的理由會不會得到法律支持？

律師說法：垃圾清運車屬于《特種車綜合商業(yè)保險示范條款》定義的特種車輛。該條款明確保險責任涵蓋“在使用被保險機動車過程中發(fā)生的意外事故”。對于清障車、清掃車、起重機、垃圾車等特種車輛而言，作業(yè)狀態(tài)是其最主要的使用狀態(tài)，相關事故風險是可預見且應當通過保險來分散的核心風險。保險公司將特種車輛在作業(yè)過程中造成第三者人身傷亡或財產(chǎn)損失排除在保險責任之外，有違投保目的和公平原則。因此，提起訴訟后，法院大概率會判決保險公司在交強險責任限額內(nèi)先行賠償，超出部分按責賠付。

問題3：順風車發(fā)生事故，保險公司拒賠有法可依嗎？

劉先生為其非營運性質車輛向保險公司投保車損險和三者險。保險期間內(nèi)，劉先生通過平臺承接順風車訂單，在行程中發(fā)生交通事故，造成本車及第三者車輛受損，交警認定劉先生負事故全責?！拔蚁虮ｋU公司申請理賠，保險公司以‘從事營運活動改變車輛使用性質導致危險程度顯著增加為由拒賠’，合理嗎？”劉先生詢問。

律師說法：判斷車輛使用性質是否改變，應綜合考量收費情況、行駛區(qū)間、車主職業(yè)狀況及接單頻率等因素。順風車作為政府倡導的共享出行模式，其非營利性與傳統(tǒng)營運有本質區(qū)別。保險公司不能簡單將網(wǎng)約車行為一概認定為“營運”而拒賠。劉先生可以通過提交事發(fā)時的行程以及上班路線、時間等內(nèi)容進行舉證，由法院綜合判斷后進行認定。

（半島全媒體記者 尹彥鑫 蔣凱 宋泓睿）