? 文/韓金惠
病歷本上的診查記錄有很重要的告知和參考作用，如果醫(yī)生寫得太過潦草，會給病人此后的診療帶來諸多不便。更重要的是，小小的病歷還關(guān)乎醫(yī)患關(guān)系。如果患者的知情權(quán)得不到尊重，醫(yī)患關(guān)系恐怕也難以和諧。 深知病人猜病歷的痛苦，寧波多家醫(yī)院決定出手整治狂草病歷。前兩天，李惠利醫(yī)院發(fā)通報(bào)稱，在第一季度門診病歷質(zhì)量檢查中，抽查了20位醫(yī)生，其中7位因字跡潦草被扣獎金。這倒是方便了病人，可也有醫(yī)生表達(dá)無奈：“我們也想一筆一劃寫病歷啊，但門診太忙了！”（4月9日《錢江晚報(bào)》） 醫(yī)生在病歷上寫了哪些病情？開了哪些藥方？患者要想看懂這些可不是件容易事，而難點(diǎn)就出在醫(yī)生寫的“狂草病歷”上。不知從何時(shí)起，狂草成了醫(yī)生的“統(tǒng)一”字體。對此，醫(yī)生抱怨每天看診的患者太多，精力有限難免字跡潦草。而且，現(xiàn)在大部分正規(guī)醫(yī)院都已使用了電子處方和無紙化辦公，診療、開藥、取藥等步驟都是在電腦上完成的，“手寫處方僅是一種輔助手段”。但是，“狂草病歷”確確實(shí)實(shí)給患者帶來了不便。
首先，出于對自己病情的擔(dān)憂，患者恐怕都想知道醫(yī)生在病歷上寫了些啥，可面對如“天書”一般的病歷，也只能醫(yī)生說什么就是什么。其次，“自成一體”的狂草病歷其他同行也未必能看得懂，這就給患者買藥或找其他醫(yī)生復(fù)查設(shè)置了障礙。
2010年原衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，其中明確規(guī)定：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。此外，該《規(guī)范》還要求，門(急)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。病歷本上的診查記錄對此后的診療有參考作用，如果醫(yī)生寫得太過潦草，不利于對病人病情的診療。
更重要的是，小小的病歷還關(guān)乎醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生想當(dāng)然地以為患者即便能看清每個(gè)字也搞不懂其中的意思，所以，大筆一揮，就在病歷上寫下潦草的字跡。但這樣的做法其實(shí)已經(jīng)將醫(yī)患雙方放在了不對等的位置上，患者的知情權(quán)得不到尊重，醫(yī)患關(guān)系自然難以和諧。而上網(wǎng)查詢一下就會發(fā)現(xiàn)，近年來因病歷而引發(fā)的醫(yī)患雙方誤解、爭執(zhí)不在少數(shù)，有的甚至還鬧上了法庭。
如果病歷寫得太潦草，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，也很難做鑒定，這樣的案例并不鮮見。2012年12月，2歲的小偉（化名）因發(fā)熱咳嗽伴憋喘，一天之內(nèi)3次在父母陪同下到某兒童醫(yī)院就診，后因病情加重入院。2013年1月，小偉去世。小偉父母認(rèn)為醫(yī)院存在過錯(cuò)，索賠81萬余元。審理中，小偉父母提交了病歷手冊，但因字跡潦草難以辨認(rèn)，導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定受阻。后法官與醫(yī)患雙方花費(fèi)大量時(shí)間、精力核對，仍有部分內(nèi)容難以識別。最終，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)院存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與小偉的死存在一定因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)參與度為10%～80%。最終，法院判令醫(yī)院承擔(dān)45%的賠償責(zé)任，判賠損失40余萬元。而病歷記錄清晰，則有利于減少醫(yī)療糾紛。
寧波李惠利醫(yī)院實(shí)行初診病歷質(zhì)量檢查評分制度，以字跡為病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)生進(jìn)行獎罰，這不僅是對醫(yī)生工作態(tài)度的有效督促，更是緩解醫(yī)患關(guān)系的積極努力，具有很好的借鑒意義。醫(yī)生不是書法家，狂草字體實(shí)在不適合出現(xiàn)在病歷上。醫(yī)生的辛苦，患者并非不理解，讓病歷上的字跡清晰可辨也不是多大的難事，在全社會為了改善醫(yī)患關(guān)系絞盡腦汁的時(shí)候，醫(yī)生也該在病歷這樣的小事上努努力。
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