?　　日前，山東省衛生計生委印發《山東省家庭醫生簽約服務工作指南（試行版）》（以下簡稱《工作指南》）。

　　《工作指南》對家庭醫生服務團隊組建、簽約原則、簽約服務包的設計原則、簽約服務內容、簽約服務流程、家庭醫生簽約服務團隊與二級以上醫院的轉診流程、簽約服務方式等內容做出規定。

　　團隊組建：每名家庭醫生服務不超過200戶，人數600人左右　　

　　《工作指南》要求，家庭醫生團隊可以根據機構醫務人員數量和能力，結合實際確定組建方式。可采取由家庭醫生、護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）組成的“3＋X”的模式。“X”為其他跨團隊服務的支持人員。也可采取由家庭醫生、護士組成的“2＋X”的模式，將公共衛生醫師或公共衛生人員作為“X”，跨團隊和網格開展家庭醫生團隊簽約服務；中醫類別醫師既可以作為家庭醫生參與組建核心全科團隊，也可以作為專科醫師以“X”身份跨團隊提供中醫簽約服務。

　　專業水平和年資比較高、在當地群眾中非常有影響力的家庭醫生，可以建立以個人名字命名的家庭醫生工作室，跨網格提供簽約服務。

　　根據團隊成員的資質情況，以實現專全結合、分級管理為原則和目標，將家庭醫生團隊分為一級、二級和三級團隊。

　　一級團隊是由全科醫師或鄉村醫生、社區護士、公衛人員組成的全科核心團隊；二級團隊是由一級團隊和基層醫療衛生機構專科執業（助理）醫師組成的橫向專全結合團隊；三級團隊由二級團隊和二級以上醫療機構（醫聯體）專科醫生組成的縱向專全結合團隊。

　　家庭醫生團隊實行隊長負責制，團隊長可由家庭醫生、年資較高的社區護士或具有行政管理經驗的基層醫療衛生機構分管負責人擔任。團隊成員明確分工，緊密合作，相互支撐，共同做好簽約居民服務工作。原則上每個家庭醫生服務團隊負責600戶家庭，不超過800戶；人數在2000人左右。每名家庭醫生服務不超過200戶，人數600人左右。

　　簽約原則：按網格選擇家庭醫生團隊，居民可跨區域簽約

　　簽約團隊與居民實行雙向選擇，居民根據自愿原則選擇服務團隊。實施初期一般按網格選擇家庭醫生團隊。一個居民同期只能簽約一個團隊，鼓勵就近簽約，也可跨區域簽約。共同生活的家庭成員多人同時簽約時，盡量選擇同一家庭醫生一級團隊；家庭成員中如有特殊人群，可以簽約以該一級團隊為核心組成的二級、三級團隊。簽約服務周期原則為一年，期滿居民自愿續約、解約或更換團隊。

　　簽約服務包的設計原則是：簽約服務包根據服務內容不同可分為基礎、初級、中級和高級服務包。

　　基礎服務包：以基本公共衛生個體服務為主要內容，有條件的地區可將重大公共衛生服務納入服務內容。

　　初級服務包：針對服務對象身體狀況、需求及享受的醫療保險類型的不同，選擇針對性強、群眾認可度高、實施效果好、基層醫療衛生機構能承擔的中、西醫基本醫療項目和基層適宜技術納入簽約服務內容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的初級服務包。

　　中級、高級服務包：充分考慮群眾健康管理服務需求和承擔能力，進一步制定層次分明、特色突出的差異化、菜單式的中級、高級服務包群。

　　服務內容：為簽約慢性病患者開具“慢病長處方”

　　《工作指南》指出，要為居民提供綜合、連續、全程、全方位的基本醫療、公共衛生及健康管理服務。基本醫療服務（原則：小病當醫生、大病當參謀）包括：開展預約就診，提供社區常見病、多發病、慢性病的中西醫診治。二級以上醫院優先轉診、會診。為簽約慢性病患者開具“慢病長處方”，享受醫保差異化政策。在約定時間提供及時有效的醫藥咨詢及指導。享受“互聯網+”和健康信息化相關服務。

　　公共衛生服務包括：建立和完善居民健康檔案，動態管理更新，定期復核維護。根據居民實際情況，按照國家基本公共衛生服務規范提供針對性的基本公共衛生服務。其他針對居民個體的重大公共衛生服務項目。

　　健康管理服務包括：為簽約居民進行身體健康狀況評估。根據健康評估狀況，為簽約居民提出切實可行的健康指導和危險因素防控措施，制定個性化健康管理方案。結合基本公共衛生服務，提供個體健康教育、隨訪和健康管理指導、定期健康管理效果評估、健康管理工具使用和自我健康監測指導。

　　個性化服務包括：依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊在工作時間和能力范圍內可提供的家庭病床、上門服務；根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。

　　服務方式：可以在居委會或社區內設立家庭醫生工作室

　　家庭醫生團隊根據簽約居民的健康狀況，采用人群分類、服務分層、團隊分級的基本公共衛生和健康管理服務。

　　家庭醫生可采取多種形式開展服務，如門診就診、入戶面對面、電話隨訪，遠程醫療，特需者可開展上門服務、錯時服務。

　　可利用“互聯網＋”、移動終端和信息化手段為簽約居提供在線簽約、預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集、居民健康檔案查詢等服務。

　　服務半徑較大的基層醫療衛生機構，可以在居委會或社區內設立家庭醫生工作室，配備一定的服務設施，采取預約方式，定期到社區進行巡診，方便簽約居民就近接受服務。（趙波）

　　 [編輯: 劉曉明]