? 半島記者 肖玲玲 報(bào)道
半島都市報(bào)12月1日訊 12月1日,記者從市政府新聞辦獲悉,市政府日前印發(fā)了《關(guān)于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(以下簡稱“意見”),提出本市將從2017年1月1日起,在全國率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保人在享受基本醫(yī)保、大病醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上,臨床治療必需的特殊藥品和醫(yī)用耗材,費(fèi)用報(bào)銷比例將由原來的70%提高到80%；參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用,以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分,支付比例將由原來的60%提高到70%,最高報(bào)銷額由10萬元提高到20萬元。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括三種補(bǔ)充醫(yī)保模式,分別是全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中,全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo),覆蓋全民,全市810萬參保職工和城鄉(xiāng)居民人人可以享受補(bǔ)充醫(yī)保待遇,對原有單一的“醫(yī)保大病救助制度”向社會保險(xiǎn)制度進(jìn)行融合完善和轉(zhuǎn)換拓展,強(qiáng)化制度的可持續(xù)性。實(shí)現(xiàn)多元籌資,在不新增財(cái)政和個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下,通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)、盤活存量資金,籌資規(guī)模由原單一財(cái)政來源的每年2.7億元增加到每年5.5億元左右,同時(shí)參照本市建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的做法,從歷年統(tǒng)籌結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)30億元,專項(xiàng)用于補(bǔ)充醫(yī)保儲備金,基金運(yùn)行的可持續(xù)性大大增強(qiáng)。在拓展保障內(nèi)容方面,對重特大疾病患者使用基本醫(yī)保之外、治療必需、療效顯著、費(fèi)用昂貴、難以用其他方案替代的特殊藥品和耗材,以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗(yàn)檢查機(jī)構(gòu)實(shí)施的精準(zhǔn)診療項(xiàng)目等,在專家論證、談判團(tuán)購的基礎(chǔ)上納入支付范圍,實(shí)施精準(zhǔn)保障,最大限度防止因病致貧、因病返貧。
團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上,面向各類用人單位或群體,鼓勵以自愿的方式參加團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品,通過推進(jìn)健康風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)富管理降低發(fā)病率和住院率。推動實(shí)施企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),對按工資總額5%以內(nèi)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),列入企業(yè)成本,并確定相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
此外,個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則主要面向全市參保人,由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)主體保障責(zé)任,提供超基本的個(gè)性化的保障服務(wù),個(gè)人可自愿選擇。
據(jù)悉,目前青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)則即將印發(fā),將于2017年1月1日同步實(shí)施,團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施辦法,后續(xù)將適時(shí)推出。至此,青島市“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的多層次保障體系基本形成。
解讀1——哪些人群應(yīng)參保? 全民補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋全市810余萬人 意見指出,凡按照青島市人民政府第235號令的規(guī)定,參加青島市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民,均應(yīng)參加青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納相關(guān)費(fèi)用。目前,本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人810余萬人,其中城鎮(zhèn)職工328萬人、城鄉(xiāng)居民483萬人。這些參保人,均應(yīng)在參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。
提醒:為杜絕投機(jī)參保行為,規(guī)定未參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,不得單獨(dú)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外,初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的,設(shè)定待遇等待期。所謂“規(guī)定情形”,就是對于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒,以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員,進(jìn)入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的待遇等待期。除此之外,對從外地轉(zhuǎn)入本市戶籍的參保成年居民和學(xué)齡前兒童需落戶滿一年以后,非本市戶籍的在托幼機(jī)構(gòu)注冊的學(xué)齡前兒童需享受基本醫(yī)保待遇一年以后,方可享受補(bǔ)充醫(yī)保當(dāng)中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷待遇,2017年1月1日前已享受上述待遇的,不受限制。
解讀2——可享受哪些保障待遇? 特材特藥報(bào)銷由70%提高到80% 據(jù)悉,青島先前制定了《青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目目錄》,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之外,重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料(以下簡稱特藥特材),以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗(yàn)中心、影像中心、遠(yuǎn)程會診中心、手術(shù)中心、化療中心、透析中心等實(shí)施的精準(zhǔn)診療項(xiàng)目等,在專家論證、談判準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上納入目錄。目前,青島市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度中,納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個(gè)逐步擴(kuò)展到了35個(gè),包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個(gè),用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個(gè)。
這也就是說,明年1月1日以后,參保人在享受基本醫(yī)保、大病醫(yī)保待遇(職工最高報(bào)銷80萬元、居民最高報(bào)銷78萬元)的基礎(chǔ)上,參保人使用上述臨床治療必需的35種特殊藥品和醫(yī)用耗材,費(fèi)用報(bào)銷比例由原來的70%提高到80%。同時(shí),參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用,以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分,支付比例將由原來的60%提高到70%,最高報(bào)銷額由10萬元提高到20萬元。
亮點(diǎn):對于撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣等弱勢群體,除了在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納方面給予減免外,還在大額醫(yī)療費(fèi)的保障上取消上述5萬元報(bào)銷“門檻”,直接進(jìn)入報(bào)銷程序,最大限度地防止因病致貧、因病返貧。
解讀3——如何繳費(fèi)? 每人每年20元,不需個(gè)人履行 意見指出,為了不增加財(cái)政負(fù)擔(dān),增強(qiáng)基金的可持續(xù)性,全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過多元化籌資等方式進(jìn)行籌集。主要包括三個(gè)方面的資金來源:一是原大病醫(yī)療救助資金,這項(xiàng)資金總量為每年2.7億元。仍按照235號政府令的規(guī)定,由市本級和各區(qū)(市)兩級財(cái)政按1:1比例分擔(dān)。這項(xiàng)資金并入全民補(bǔ)充醫(yī)保基金以后,原則上維持原資金量不變,不再增加。
第二、個(gè)人繳費(fèi),按照權(quán)利義務(wù)對等和以收定支的原則,2017年全體參保人暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),既體現(xiàn)個(gè)人義務(wù)又不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。不過,這個(gè)繳費(fèi)義務(wù)不需要個(gè)人單獨(dú)履行,而是由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的部分中劃轉(zhuǎn),從居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。
第三、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金增值部分,主要是個(gè)人醫(yī)保賬戶資金保值增值部分。這項(xiàng)資金每年大約1.2億元左右。
上述三項(xiàng)資金,每年可籌集的資金量大大增加,籌集總量由原來財(cái)政資金單一來源的2.7億元,增加到目前的每年5.5億元左右,保障能力大幅度提高。全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和渠道,根據(jù)基金使用情況由人力資源社會保障部門會同財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。
亮點(diǎn):為增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保基金的可持續(xù)性,調(diào)整醫(yī)保基金結(jié)構(gòu),從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)30億元,作為補(bǔ)充醫(yī)保的專項(xiàng)儲備金。
■鏈接 如何申請?zhí)厮幪夭谋Ｕ洗?/span>
參保患者經(jīng)責(zé)任醫(yī)生評估,并由責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)保辦對《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專家評估表》蓋章確認(rèn)后,參保患者持《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專家評估表》及相關(guān)醫(yī)療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目治療方案的病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、基因檢測報(bào)告、病理診斷報(bào)告等)、居民參保人需要攜帶戶口簿,患者填寫《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請表》(青島市人力資源社會保障網(wǎng)自主下載打印),向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。參保患者申請?zhí)厮帯⑻夭拇鲑Y格,不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數(shù)上限限制。參保患者不能因同一病種同時(shí)申請享受兩種及以上特藥保障待遇。
（來源：半島網(wǎng)-半島都市報(bào)）
