當(dāng)事人在周日出險(xiǎn)，中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東分公司（下稱“太平洋人壽廣東分公司”）卻想按照非節(jié)假日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。近日，太平洋人壽廣東分公司的一起保險(xiǎn)糾紛案件已進(jìn)行二審判決。除此起案件外，中國太平洋保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“中國太保”）的理賠問題曾多次被消費(fèi)者詬病。理賠問題遭質(zhì)疑的同時(shí)，中國太保的業(yè)績表現(xiàn)同樣不盡如人意。2024年，該公司產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)承保綜合成本率上升，賠付壓力增大。2025年一季度，中國太保業(yè)績指標(biāo)輝煌不再，營業(yè)收入、歸母凈利潤雙下降，分別同比下降1.79%、18.13%。

太保理賠糾紛案判了

企查查顯示，近日，太平洋人壽廣東分公司的一起保險(xiǎn)糾紛案件已進(jìn)行二審判決。在此起案件中，當(dāng)事人鐘某在周日出險(xiǎn)，太平洋人壽廣東分公司卻想按照非節(jié)假日的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

根據(jù)中國裁判文書網(wǎng)披露的案件信息，2022年2月13日（周日），鐘某乘坐張某駕駛的車輛發(fā)生交通事故，傷情構(gòu)成十級(jí)傷殘。隨后，鐘某向承保該車輛“駕行天下”機(jī)動(dòng)車輛司乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的太平洋人壽廣東分公司申請(qǐng)理賠，但該公司僅同意以非節(jié)假日標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算殘疾賠償金和住院補(bǔ)貼，即十級(jí)傷殘保險(xiǎn)金6萬元（即意外傷殘保險(xiǎn)金限額60萬元*10%），住院補(bǔ)貼共2400元（每日200元），并拒絕承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。

一審法院認(rèn)為，本案中，事故發(fā)生于2022年2月13日（周日），案外人張某以案件中車輛的駕駛員和乘客為被保險(xiǎn)人向太平洋人壽廣東分公司投保機(jī)動(dòng)車輛司乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，太平洋人壽廣東分公司簽發(fā)保單予以承保，雙方成立的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，不違反法律法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，該合同合法有效，故鐘某作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生事故，應(yīng)當(dāng)享有保險(xiǎn)利益。

本案中，保險(xiǎn)電子憑證中表明“意外傷害身故/殘疾責(zé)任，每一被保險(xiǎn)人節(jié)假日出險(xiǎn)保險(xiǎn)年度賠付限額為120萬元、非節(jié)假日出險(xiǎn)保險(xiǎn)年度賠付限額為60萬元”。二審法院認(rèn)為，該案件涉保險(xiǎn)合同“特別約定”系由保險(xiǎn)公司預(yù)先擬定并提供的格式條款，對(duì)于該“特別約定”中的“節(jié)假日”并未作出明確的合同釋義，太平洋人壽廣東分公司將“節(jié)假日”解釋為法定節(jié)假日，顯然系作出限縮性解釋，不符合一般大眾理解的“節(jié)假日包括周六、周日”的范圍，因此，太平洋人壽廣東分公司對(duì)于“節(jié)假日”的釋義屬于限制、減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。鑒于目前并無證據(jù)顯示太平洋人壽廣東分公司對(duì)該條款“節(jié)假日”的釋義已盡明確說明或提示義務(wù)，一審判決采信有利于被保險(xiǎn)人的解釋，即周六、周日屬于“特別約定”中“節(jié)假日”的范疇正確，法院予以維持，駁回太平洋人壽廣東分公司上訴，維持原判。

意外險(xiǎn)產(chǎn)品可以提供意外險(xiǎn)加倍保障，在節(jié)假日出險(xiǎn)、寒暑假出險(xiǎn)、兒童在重癥監(jiān)護(hù)室住院治療等特定場景下，意外險(xiǎn)會(huì)給予加倍保障，保障范圍主要有意外傷殘、身故、住院津貼等，倍數(shù)由2倍到10倍不等。而在上述案件中，保險(xiǎn)公司與當(dāng)事人對(duì)“法定節(jié)假日”這一概念的理解存在分歧，從而引發(fā)意外險(xiǎn)理賠糾紛，這也使得本應(yīng)是產(chǎn)品賣點(diǎn)的“意外險(xiǎn)加倍保障”成了“坑”。

除此次案件外，中國太保的理賠問題曾多次被消費(fèi)者詬病。其中，5月16日，一位消費(fèi)者在黑貓投訴平臺(tái)中表示，“5月7日，我因?yàn)榻煌ㄊ鹿食鲭U(xiǎn)，上報(bào)中國太保進(jìn)行理賠。我按照保險(xiǎn)公司要求上傳所需各種資料，但此后中國太保內(nèi)部一直進(jìn)行推諉扯皮未進(jìn)行理賠，嚴(yán)重影響我的個(gè)人修車進(jìn)度及個(gè)人權(quán)益。”

產(chǎn)險(xiǎn)成本攀升，賠付壓力增大

面臨法律糾紛的同時(shí)，中國太保的經(jīng)營業(yè)績也暴露出凈投資收益率下降，產(chǎn)險(xiǎn)賠付壓力增大等問題。

2024年，中國太保實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入4041億元，同比增長24.74%；實(shí)現(xiàn)歸母凈利潤449.6億元，同比增長64.95%。營業(yè)收入、歸母凈利潤“雙增”看似業(yè)績一片繁榮，但拉長時(shí)間線來看，2019年~2024年，中國太保的歸母凈利潤分別為227.41億元、245.84億元、268.34億元、373.81億元、272.57億元、449.6億元。其中2023年，中國太保的歸母凈利潤同比減少101.24億元至272.57億元，而2024年的歸母凈利潤增長是建立在這一“遭遇重創(chuàng)”的基數(shù)之上。

投資方面，2024年，中國太保投資資產(chǎn)綜合投資收益率6.0%，同比上升3.3個(gè)百分點(diǎn)；總投資收益率5.6%，同比上升3.0個(gè)百分點(diǎn)；凈投資收益率3.8%，同比下降0.2個(gè)百分點(diǎn)。

太保產(chǎn)險(xiǎn)方面，賠付壓力增大。2024年，太保產(chǎn)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2012.43億元，同比增長6.8%，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)服務(wù)收入1913.97億元，同比增長8.1%。承保綜合成本率98.6%，同比上升0.9個(gè)百分點(diǎn)，承保綜合賠付率70.8%，同比上升1.7個(gè)百分點(diǎn)；承保綜合費(fèi)用率27.8%，同比下降0.8個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)此，北京社科院副研究員王鵬接受媒體采訪時(shí)分析，太保產(chǎn)險(xiǎn)的承保綜合成本率攀升的原因，一方面因自然災(zāi)害，如地震、暴雨等，使賠付額大幅增加；另一方面是因新能源車險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比高，可能在一定程度上加大了車險(xiǎn)賠付率。當(dāng)前，新能源車險(xiǎn)賠付率高，維修成本高、出險(xiǎn)率高，且車險(xiǎn)價(jià)格與車輛使用性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)不匹配。

一季度經(jīng)營業(yè)績略顯慘淡

相較于2024年?duì)I業(yè)收入等關(guān)鍵指標(biāo)實(shí)現(xiàn)同比增長的態(tài)勢(shì)，2025年一季度，中國太保的經(jīng)營業(yè)績略顯慘淡。

數(shù)據(jù)顯示，2025年一季度，中國太保營業(yè)收入、歸母凈利潤“雙降”。其中，營業(yè)收入為937.17億元，同比下降1.79%；歸母凈利潤為96.27億元，同比下降18.13%；扣非歸母凈利潤為96.24億元，同比下降18.11%；毛利率下降2.40個(gè)百分點(diǎn)。此外，基本每股收益為1.00元，較上年同期的1.22元下降18.1%。這一數(shù)值的下降意味著中國太保股東的每股收益減少，公司對(duì)股東的回報(bào)水平有所降低。

資產(chǎn)收益方面，2025年第一季度，中國太保加權(quán)平均凈資產(chǎn)收益率為3.5%，較上年同期的4.6%下降1.1個(gè)百分點(diǎn)。這意味著該公司運(yùn)用凈資產(chǎn)獲取利潤的能力有所減弱，資產(chǎn)運(yùn)營效率有待提升。此外，中國太保投資資產(chǎn)凈投資收益率為0.8%，同比持平；總投資收益率為1%，同比下降0.3個(gè)百分點(diǎn)。

（大眾新聞·半島新聞?dòng)浾?王天書）